Автономное учреждение "Комплексный центр социального обслуживания населения Бердюжского муниципального района"

MENU
Главная » Статьи » Мои статьи

Приказ № от Приказ ДСР о формах документов 29 12 2014

Скачать:

ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

                                                                                 №

г. Тюмень

Об утверждении форм документов, используемых при предоставлении социальных услуг

         Во исполнение Федерального закона от 28.12.2013 № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации»:

1. Утвердить:

1.1. форму заявления о предоставлении социального обслуживания, согласно приложению № 1 к настоящему приказу;

1.2. форму заявления о предоставлении срочных социальных услуг, согласно приложению № 2 к настоящему приказу;

1.3.  форму заявления о снятии с социального обслуживания, согласно приложению № 3 к настоящему приказу;

1.3 форму акта обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи, согласно приложению № 4 к настоящему приказу.

1.4. форму журнала регистрации, согласно приложению № 5 к настоящему приказу;

1.5. форму решения о признании (об отказе в признании) гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, согласно приложению № 6 к настоящему приказу;

1.6. форму уведомления о предоставлении документов, согласно приложению № 7 к настоящему приказу;

1.7. Форму уведомления о принятом решении, согласно приложению № 8  к настоящему приказу;

1.8. форму акта о предоставлении срочных социальных услуг, согласно приложению № 9 к настоящему постановлению;

 1.9. форму согласия несовершеннолетнего гражданина, достигшего 10 лет, согласно приложению № 10 к настоящему приказу;

1.10. типовую форму договора о предоставлении социальных услуг на дому, согласно приложению № 11 к настоящему приказу;

1.11. типовую форму договора о предоставлении социальных услуг на дому в рамках технологии «Приемная семья для пожилого гражданина», согласно приложению № 12 к настоящему приказу;

1.12. типовую форму договора о предоставлении социальных услуг (гражданам пожилого возраста и инвалидам) в стационарной форме, согласно приложению № 13 к настоящему приказу;

1.13. типовую форму договора о предоставлении социальных услуг несовершеннолетним, согласно приложению № 14 к настоящему приказу.

1.14. форму журнала учета получателей социальных услуг, помещенных на стационарное обслуживание, согласно приложению № 15 к настоящему приказу;

1.15. форму журнала снятия получателей социальных услуг со стационарного обслуживания, согласно приложению № 16 к настоящему приказу;

1.16. типовую форму договора о предоставлении социальных услуг (лицам без определенного места жительства и лицам, освободившимся из мест лишения свободы) в полустационарной форме, согласно приложению №17 к настоящему приказу.

2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.

        3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на  Родяшину Т.В., заместителя директора по вопросам социального обслуживания населения и делам инвалидов, Коршакевич Г.М., заместителя директора по вопросам опеки, попечительства, семьи и детства.

Первый заместитель директора                                                          В.А. Иванова


ЛИСТ СОГЛАСОВАНИЯ

к приказу «Об утверждении форм документов, используемых при предоставлении социальных услуг» Проект вносится отделом социального обслуживания.

Наименование

должности

Для замечаний

Подпись,

дата

Расшифровка подписи

Первый заместитель

директора

    В.А. Иванова
Заместитель директора по вопросам социального обслуживания населения и делам инвалидов     Т.В. Родяшина
Заместитель директора по вопросам опеки, попечительства, семьи и детства     Г.М. Коршакевич
Начальник правового управления     И.А. Ожогина
Начальник управления делами     В.Р. Хусаинова
Начальника отдела социального обслуживания     Г.Р. Байматова
Начальник отдела по делам семьи, материнства и детства     А.В. Толкачева
Начальник юридического отдела     Е.В. Болденко
Начальник отдела по обращениям граждан и делопроизводству     Д.А. Валеева

Согласовано:
Исполнитель                      1118   Сорокина С.В.Субботина О.Ю.

                                           1180   Сутягина Е.Н.


Приложение № 1

к приказу Департамента

социального развития  

                                                Тюменской области

от «___»________ №_____

                                                                        В управление социальной защиты населения

                                                                  ___________________________________________

                                                                                              (города, района)

                         

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

Ф.И.О. (без сокращения) гражданина, желающего получить социальное обслуживание, дата рождения: ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина: ______________________________

Серия  и  номер  документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем

выдан: ____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Адрес регистрации гражданина по месту жительства: ____________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Фактический адрес проживания гражданина (заполняется если адрес отличается от адреса регистрации по месту жительства): _____________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Контактный телефон ________________________________________________________

E-mail: ____________________________________________________________________

Ф.И.О.  (без  сокращения) представителя, законного представителя гражданина,

дата рождения[1] :____________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Документ,  удостоверяющий  личность  представителя, законного представителя

гражданина:_______________________________________________________________

Серия  и номер документа, удостоверяющего личность представителя, законного

представителя гражданина, когда и кем выдан: __________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Адрес проживания представителя, законного представителя гражданина: ___________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Документ,  подтверждающий полномочия представителя, законного представителя

(номер документа, кем выдан, дата выдачи документа): __________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Контактный телефон ________________________________________________________

E-mail: ____________________________________________________________________

Прошу признать меня / представляемого мной гражданина (нужное подчеркнуть), нуждающимся в социальном обслуживании _____________________________________

__________________________________________________________________________

(указывается форма социального обслуживания: на дому, в полустационарной форме,

в стационарной форме)

предоставляемом __________________________________________________________

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

__________________________________________________________________________

В социальном обслуживании нуждаюсь/представляемый мной гражданин нуждается (нужное подчеркнуть) в связи с наличием следующих обстоятельств, ухудшающих или способных ухудшить условия его жизнедеятельности[2]:____________________________

__________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
 

Сведения о составе семьи гражданина (лицах,  совместно  проживающих  и ведущих

совместное хозяйство):

Ф.И.О. членов семьи Дата рождения Степень родства
     

ведения о доходах, учитываемых для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг[4] за  период  с ___________ по ______________:

N п/п Перечень доходов Вид и сумма[5]  полученного дохода, руб. Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1 Вознаграждение за выполнение трудовых или иных обязанностей, выполненную работу, оказанную услугу, совершение действия в Российской Федерации.    
2 Пенсии, пособия, стипендии и иные аналогичные выплаты[6], полученные гражданином в соответствии с законодательством Российской Федерации или полученные от иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения в Российской Федерации    
3 Дивиденды и проценты, полученные от российской организации, а также проценты, полученные от российских индивидуальных предпринимателей и (или) иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения в Российской Федерации    
4 Страховые выплаты при наступлении страхового случая, в том числе периодические страховые выплаты (ренты, аннуитеты) и (или) выплаты, связанные с участием страхователя в инвестиционном доходе страховщика, а также выкупные суммы, полученные от российской организации и (или) от иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения в Российской Федерации    
5 Доходы, полученные от использования в Российской Федерации авторских или смежных прав    
6 Доходы, полученные от сдачи в аренду или иного использования имущества, находящегося в Российской Федерации    
7

Доходы от реализации:

- недвижимого имущества, находящегося в Российской Федерации;

- в Российской Федерации акций или иных ценных бумаг, а также долей участия в уставном капитале организаций;

- в Российской Федерации акций, иных ценных бумаг, долей участия в уставном капитале организаций, полученные от участия в инвестиционном товариществе;

- прав требования к российской организации или иностранной организации в связи с деятельностью ее обособленного подразделения на территории Российской Федерации;

- иного имущества, находящегося в Российской Федерации и принадлежащего гражданину

   
8 Доходы, полученные от использования любых транспортных средств, включая морские, речные, воздушные суда и автомобильные транспортные средства, в связи с перевозками в Российскую Федерацию и (или) из Российской Федерации или в ее пределах, а также штрафы и иные санкции за простой (задержку) таких транспортных средств в пунктах погрузки (выгрузки) в Российской Федерации    
9 Доходы, полученные от использования трубопроводов, линий электропередачи, линий оптико-волоконной и (или) беспроводной связи, иных средств связи, включая компьютерные сети, на территории Российской Федерации    
10 Выплаты правопреемникам умерших застрахованных лиц в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации об обязательном пенсионном страховании    
11 Иные доходы, получаемые гражданином в результате осуществления им деятельности в Российской Федерации    
12 Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей    
13 Денежное довольствие военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, таможенных органов Российской Федерации и других органов правоохранительной службы, а также дополнительные выплаты, имеющие постоянный характер, и продовольственное обеспечение (денежная компенсация взамен продовольственного пайка), установленные законодательством Российской Федерации    
14 Денежное вознаграждение по договору об осуществлении опеки или попечительства, а также денежные выплаты по договорам ренты, пожизненного содержания с иждивением.    
15 Итого:    

Наличие у гражданина статуса (нужное подчеркнуть):

- инвалида, ребенка-инвалида    да / нет;

- инвалида или участника Великой Отечественной войны    да / нет;

- бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период второй мировой войны      да / нет;

- лицом, награжденным знаком «Жителю блокадного Ленинграда»  да / нет.

- ребенок – сироты, ребенка, оставшегося без попечения родителей да / нет

Документ, подтверждающий наличие вышеуказанного статуса:  наименование  ______,

кем выдан ____________________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: _________________________

_________________________________________________________________________________

(почтовый адрес, электронный адрес)

Дата ________________                                                     Подпись ___________________

К заявлению прилагаются:

1) _______________________________________________________________________;

2) _______________________________________________________________________;

3) _______________________________________________________________________.

На обработку персональных данных о себе и представляемом гражданине в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”  для включения в реестр получателей социальных услуг:______________________________________________________(согласен/не согласен)

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Заявление гражданина ______________________________________________________

с приложением документов __________________________________________________

__________________________________________________________________________

принято "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N ________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы и подпись специалиста, принявшего заявление)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

РАСПИСКА

Заявление гр. _____________________________________________________________

с приложением документов__________________________________________________

принято "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N __________________

________________________    _______________________________________________

         (подпись)                                           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок _____________________


Приложение № 2

к приказу Департамента

социального развития 

                                                Тюменской области

от «___»________ №_____

                                                                        В управление социальной защиты населения

                                                                  ___________________________________________

                                                                                              (города, района)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СРОЧНЫХ СОЦИАЛЬНЫХ УСЛУГ

Ф.И.О. (без сокращения) гражданина, желающего получить срочные социальные услуги, дата рождения: ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность гражданина: ______________________________________________________________________

Серия  и  номер  документа, удостоверяющего личность гражданина, когда и кем

выдан: ____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Прошу оказать срочные социальные услуги:

______________________________________________________________________

(указываются наименования услуг)

На обработку персональных данных о себе и представляемом гражданине в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ “О персональных данных”  для включения в реестр получателей социальных услуг:______________________________________________________(согласен/не согласен)

Дата                                                                                                                     Подпись


Приложение № 3

к приказу Департамента

социального развития 

                                                Тюменской области

от «___»________ №_____

Руководителю организации социального обслуживания

_______________________________

от_____________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающей(его) ________________

_______________________________

тел.____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

            Прошу снять меня с социального обслуживания на дому (в стационарной форме) с «__»__________20___г. по причине (отметить галочкой – v):

?   переезд на постоянное место жительства в другой населенный пункт;

?   уход будут осуществлять родственники, указать степень родства заявление (обязательство) родственников ____________________________________________________________________

Заявление (обязательство) родственников прилагается;

?   улучшение состояния здоровья;

?   увеличение тарифов на предоставляемые социальные услуги;

?   не устраивает качество обслуживания;

?   помещение в (другое) стационарное учреждение социального обслуживания населения;

?   иные причины __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

      ________________________________________________________________

Мне разъяснены возможные последствия принятого мною решения.

Проживать буду по адресу: _________________________________________

________________________________________________________________

«_____»___________20____г.                                             ____________________                                                                                                                                 (фио, подпись)                                                                          

                                                                      

Заявление принял

            _____________________             ____________________

                   (должность)                               (Ф.И.О.,    (подпись)

Приложение к заявлению

В настоящее время в связи с отказом кто будет оказывать Вам необходимую помощь?

____________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

В каких случаях Вы вернетесь на социальное надомное обслуживание в Центр?____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Приложение № 4

к приказу Департамента

социального развития 

                                                Тюменской области

от «___»________ №_____

Акт

обследования условий жизни несовершеннолетнего

гражданина и его семьи

Дата обследования «__» ______________ 20__ г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалиста, проводившего обследование __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

1. Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина (далее - ребенок) ___________________________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

__________________________________________________________________________

свидетельство о рождении: серия ______ N _____________________________________

когда и кем выдано _________________________________________________________

паспорт: серия ______ N ____________________________________________________

когда и кем выдан __________________________________________________________

__________________________________________________________________________  

Место жительства __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Место пребывания _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

                (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

2. Сведения о родителях ребенка.

2.1. Мать _________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата и место рождения _____________________________________________________

__________________________________________________________________________

Место жительства __________________________________________________________

                                          (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

__________________________________________________________________________

Место пребывания _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.2. Отец __________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата и место рождения ______________________________________________________

__________________________________________________________________________

Место жительства __________________________________________________________

                                      (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

__________________________________________________________________________

Место пребывания _________________________________________________________

__________________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность  и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

2.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно (нужное подчеркнуть).

3. Сведения о ребенке.

3.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком) __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.) ______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3.3. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды) _________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3.4. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Семейное окружение.

4.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

ФИО, ___________________________________________________________________________

год рождения_____________________________________________________________________

Степень родства с ребенком________________________________________________________

Проживает постоянно/временно/не проживает

Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

4.2. Сведения об иных родственниках ребенка __________________________________

__________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями) __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

5.1. Жилая площадь, на которой проживает_____________________________
                                                                              (фамилия, инициалы ребенка)

__________________________________________________________________________

составляет _____кв. м, состоит из ________ комнат, размер каждой комнаты: _____ кв. м, ____ кв. м, ____ кв. м. на______ этаже в _____ этажном доме.

5.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ______________________

__________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку)

5.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее) __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) ____________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка ____________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и  аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи _______________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

7. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. ___________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

8. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ________________________________________

_________________________________________________________________________

(имеются/отсутствуют)

8.1. ______________________________________________________________________

8.2. ______________________________________________________________________

8.3. __________________________________________________________ и т.д._______

9. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком _________________________________________________________________

(имеются/отсутствуют)

9.1. ______________________________________________________________________

9.2. ______________________________________________________________________

9.3. __________________________________________________________________и т.д.

10. Дополнительные данные обследования _____________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

11. Выводы.

11.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка _________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы ребенка)

_________________________________________________________________________

(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны других членов семьи)

__________________________________________________________________________

11.2. Родительское попечение над ребенком ____________________________________

                                                                                       (фамилия, инициалы ребенка)

__________________________________________________________________________

(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))

11.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) ____________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

11.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая, психологическая, медицинская, материальная и т.д.) ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь; отобрание в порядке, установленном семейным законодательством; временное помещение в организацию (образовательную, медицинскую, оказывающую социальные услуги, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и т.д.) __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Должность специалиста, составившего акт

 
 
                _________________                                     __________________

                          (подпись)                                             (расшифровка подписи)


Приложение № 5

к приказу Департамента

социального развития 

                                                Тюменской области

от «___»________ №_____

Примерная форма Журнала регистрации заявлений

и учета решений о социальном обслуживании

для социального обслуживания в полустационарной форме

 N

п/п

 Дата   

регистрации

документов

Ф.И.О.

ребенка

Отметка

   о   

наличии

инвалид-

 ности 

Домашний

 адрес 

Срок 

действия

ИПР (при

наличии

инвалид-

 ности)

Период

прохож-

 дения 

 курса 

реабили-

 тации 

Дата и номер

 приказа о 

 зачислении

(об отказе в

зачислении)

     на    

 социальное

обслуживание

Дата и номер

 приказа о 

прекращении

социального

обслуживания

Дата 

отправки

уведом

 ления 

                   

Примерная форма Журнала регистрации заявлений

и учета решений о социальном обслуживании

для социального обслуживания на дому и в стационарной форме

N

п/п

Дата

поступления личного дела/

заявления

Ф.И.О.

Домашний

адрес

Категория Дата обращения Реквизиты решения о признании нуждающимся /об  отказе в признании нуждающимся в социальном обслуживании Отметка о получении индивидуальной программы

Примечание

(форма социального обслуживания, наименование организации, принявшей гр-на на обслуживание)

                 

Приложение № 6

к приказу Департамента

социального развития 

                                                Тюменской области

от «___»________ №_____

Бланк территориального управления

социальной защиты населения

РЕШЕНИЕ

о признании гражданина

нуждающимся в социальном

обслуживании, социальном сопровождении

«___»__________20__г.                                                                       № ____                                                                                                        

Рассмотрев заявление гражданина _______________________________

                                                                       (фамилия имя отчество)

зарегистрированное «__»___________20__ г. под № ______, на основании пункта(ов) ____ части 1 статьи 15 Федерального закона от 28.12.2013 № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации», пункта(ов) ___ Приложения № 1 к постановлению Правительства Тюменской области «Об определении иных обстоятельств, при наличии которых гражданин признается нуждающимся в социальном обслуживании и об утверждении форм документов, используемых при предоставлении социальных услуг», в связи с наличием следующих обстоятельств, ухудшающих или способных ухудшить условия жизнедеятельности: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________,

признать гражданина _____________________________________________ 

                                                              (фамилия имя отчество)

нуждающимся в социальном обслуживании, социальном сопровождении.

___________________________ _____________     _____________________

            (должность)                            (подпись)           (расшифровка подписи)

                                                                                                                       М.П.


РЕШЕНИЕ

об отказе в признании

гражданина нуждающимся

в социальном обслуживании,

социальном сопровождении  

«___»__________20__г.                                                                       № ____                                                                                                        

Рассмотрев заявление гражданина _______________________________

                                                                           (фамилия имя отчество)

зарегистрированное «__»________20__ г. под № ______, в связи с отсутствием обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия  жизнедеятельности гражданина, перечисленных в части 1 статьи 15 Федерального закона от 28.12.2013 № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации», приложении № 1 к постановлению Правительства Тюменской области «Об определении иных обстоятельств, при наличии которых гражданин признается нуждающимся в социальном обслуживании и об утверждении форм документов, используемых при предоставлении социальных услуг»,

отказать в признании гражданина ____________________________________

                                                                               (фамилия имя отчество)

нуждающимся в социальном обслуживании, социальном сопровождении.

___________________________ _____________     _____________________

               (должность)                        (подпись)            (расшифровка подписи)

                                                                                                    М.П.


 

Категория: Мои статьи | Добавил: staspro (21.08.2017)
Просмотров: 197
Всего комментариев: 0
uCoz